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L. GIARDINELLI, L. MURCIANO, M.C. DI MEO, G. RESTUCCIA, G.F. PLACIDI - Vol. 9, December 2003, Issue 4

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Articolo di aggiornamento/Review

Differenze di Genere nel Disturbo Bipolare
Gender Differences in Bipolar Disorder

L. GIARDINELLI, L. MURCIANO, M.C. DI MEO, G. RESTUCCIA, G.F. PLACIDI

Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche, Università di Firenze


Key words: Gender Difference • Bipolar Disorder • Mixed Mania • Rapid Cycling

Correspondence: Dr. Lisa Giardinelli, Clinica Psichiatrica, Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche, viale Morgagni 85, 50100 Firenze - Tel. +39 055 4298457 - E-mail: lisagi@unifi.it

La complessità della relazione esistente tra le caratteristiche biologiche e culturali che contraddistinguono ciascun genere e l’espressione psicopatologica ha comportato che, fino a pochi anni fa, la differenza fra i generi fosse più oggetto di osservazioni empiriche e non sistematizzate piuttosto che centro di attenzione e speculazione scientifica.

Solo recentemente si è iniziata un’esplorazione delle differenze sostenute dall’appartenenza di genere a livello di modalità di esordio, decorso, prognosi e risposta farmacologica ai vari trattamenti.

Appare in questo modo sempre più evidente che le diversità fra uomini e donne nell’espressione dei disturbi psichiatrici vanno ben al di là di ciò che è reso plausibile dalla presenza di uno specifico ambiente ormonale. La considerazione della differenza di genere nella malattia mentale si pone, quindi, come una finestra ideale attraverso cui vedere una reale integrazione fra fattori biologici e psicosociali sia sul piano eziopatogenetico che di approccio terapeutico.

Per affrontare, allora, questa grande e complessa questione del genere sessuale nell’ambito della psicopatologia possiamo porci una semplice ma fondamentale domanda: "quando è importante la valutazione della differenza di genere?".

La risposta, ispirata al Public Health Service on Women’s Health (1) (1991), può essere questa:

1) quando una malattia è prevalente in un genere;

2) quando una malattia è più grave in un genere;

3) quando i fattori di rischio differiscono nei due sessi;

4) quando i due generi rispondono diversamente al trattamento;

5) quando la malattia compare in un solo sesso.

Gli studi epidemiologici hanno consistentemente dimostrato che la prevalenza di alcune diagnosi di Asse I è variabile in base al genere, ma ciò non accade in altri casi (2)-(4).

La depressione unipolare risulta essere un disturbo estremamente più frequente nel sesso femminile.

Il National Comorbidity Survey (2) ha rilevato una prevalenza del 21% nelle donne e del 13% negli uomini.

In entrambi i sessi la prevalenza del disturbo bipolare si aggira intorno all’1% (5) ed è probabile che, a causa di tale analogia, lo studio delle differenze di genere abbia ricevuto una scarsa attenzione. Tali differenze sono invece di indubbia importanza clinica e di grande interesse teorico, poiché sia il decorso che il trattamento del disturbo bipolare sono in realtà fortemente influenzati dal sesso di appartenenza.

Già nelle prime descrizioni dei disturbi affettivi venivano segnalate significative diversità. Farlet (1854) nel suo lavoro classico sulla "folie circulaire" affermava che tale patologia "è infinitamente più frequente nelle femmine che nei maschi" (6). Sebbene questo Autore si dichiarasse "incapace di specificare l’esatto rapporto maschi/femmine", osservava che tra gli ospiti della Salpetrière in quel momento c’erano tre femmine e un maschio affetti da follia circolare.

Swift (7) descrisse cinque giovani donne con "attacchi eccezionalmente ricorrenti ad elevata frequenza" sincronizzati con il ciclo mestruale.

Perris (8), in un campione di 1.104 pazienti, aveva notato che le donne affette da disturbo bipolare tendevano ad essere ricoverate più spesso dei maschi e giustificava tale differenza sostenendo che "… ciò non è sorprendente, dato che è molto più facile che i parenti si prendano cura di un uomo malato a casa piuttosto che di una donna malata".

Differenza di genere nella espressione psicopatologica del disturbo bipolare

Le evidenze attualmente riportate in letteratura sulle differenze tra i sessi nella fenomenologia del disturbo bipolare si possono così riassumere:

1) le donne con disturbo bipolare hanno maggiore probabilità di sviluppare forme a rapida ciclicità;

2) le donne con disturbo bipolare tendono ad avere più episodi depressivi rispetto agli uomini;

3) sono più frequenti nelle donne gli stati misti.

1) Il maggior numero di osservazioni sono state compiute sul problema della rapida ciclicità.

Nella Tabella I (9)-(18) è chiaramente visibile come, prendendo in esame vari studi effettuati negli ultimi venti anni, la maggior percentuale dei pazienti con rapida ciclicità sia rappresentata da donne con un rapporto femmine/maschi di circa 3:1.

Considerato che la rapida ciclicità rappresenta un tipo di decorso del disturbo bipolare caratterizzato da un’elevata frequenza di episodi, i fattori di rischio vanno ricercati in particolare in quei meccanismi che possono incrementare la frequenza dei cicli dell’umore.

Tra i fattori maggiormente presi in considerazione, e che sono più comuni nelle donne (19), si rilevano:

a) l’ipotiroidismo;

b) gli effetti degli steroidi gonadici;

c) il maggior uso di farmaci antidepressivi.

a) L’ipotiroidismo è il più studiato fattore di rischio correlato alla rapida ciclicità.

Già negli anni ‘20 si iniziò a trattare questo disturbo con gli ormoni tiroidei a dosaggi particolarmente elevati (20).

Più recentemente vari studi (21) (22) hanno valutato la frequenza di ipotiroidismo nel disturbo bipolare in relazione o meno alla rapida ciclicità, dimostrando che l’ipotiroidismo è sicuramente più frequente nei pazienti bipolari, mentre appare più controversa la correlazione tra ipotiroidismo e rapida ciclicità.

Nel sesso femminile è più comune la tiroidite autoimmune, tuttavia, in alcuni studi effettuati su pazienti bipolari trattate con litio (23) (24), la presenza di anticorpi antimicrosomiali e di antitireoglobulina risultava addirittura meno frequente nei pazienti rapido-ciclici. Pertanto la più elevata prevalenza di tiroidite autoimmune nelle donne non sembra correlarsi al più alto rischio di rapida ciclicità nel sesso femminile.

b) È ipotizzabile che la fluttuazione degli ormoni gonadici durante il ciclo mestruale possa influenzare significativamente il decorso del disturbo bipolare con un aumento della frequenza di episodi affettivi.

In realtà tale fluttuazione può rappresentare un fattore di rischio piuttosto che una causa di rapida ciclicità, e ciò renderebbe ragione della non precisa corrispondenza tra i cicli dell’umore e quelli mestruali nelle pazienti bipolari e del fatto che tale modalità di decorso è comunque riscontrabile anche nel sesso maschile e nelle donne in menopausa.

Gli effetti degli ormoni sessuali sul cervello sono di due tipi:

organizzatori: effetti permanenti che non dipendono dalla presenza continua di ormoni circolanti e che risultano dall’esposizione intrauterina dell’encefalo in via di sviluppo ad alti livelli di steroidi gonadici;

attivatori: correlata all’azione diretta e relativamente immediata degli ormoni sulle funzioni del tessuto nervoso centrale e periferico.

In letteratura è prevalente l’ipotesi che gli effetti degli ormoni steroidi sull’umore siano principalmente attivatori (25)-(27). È tuttavia plausibile che anche gli effetti organizzatori di tali ormoni abbiano una rilevanza eziopatogenetica nell’espressione fenomenologica dei disturbi dell’umore, oltre che nella maggiore prevalenza della rapida ciclicità nelle donne.

Pillard et al. (28) riportano come i maschi esposti al dietilstilbestrolo nella vita prenatale abbiano maggiori probabilità di avere un disturbo dell’umore depressivo e un numero maggiore di episodi depressivi ricorrenti rispetto a fratelli non esposti alla medesima sostanza.

Gli steroidi gonadici potrebbero contribuire indirettamente alla patogenesi della ciclicità dell’umore attraverso i loro effetti sui ritmi circadiani.

La relazione tra oscillazioni dell’umore e ritmi cronobiologici ha numerose conseguenze sia di ordine teorico che clinico.

Numerose evidenze dimostrano che il ritmo sonno veglia può variare in associazione con lo stato dell’umore: la mania o l’ipomania sono associate con un ridotto bisogno di sonno e un’iperattività motoria non finalizzata, mentre la depressione, nei pazienti bipolari, è spesso associata ad ipersonnia e rallentamento psicomotorio (29).

La deprivazione di sonno può, al contrario, indurre nei pazienti depressi remissione o viraggio ipomaniacale (30) e determinare la ciclicità dell’umore.

La riduzione del sonno, ad esempio, oltre ad essere un sintomo della mania, può innescare oscillazioni dell’umore con un passaggio dalla depressione all’ipomania. Nei rapidi ciclici, infatti, la fase di inizio della secrezione notturna di melatonina viene anticipata man mano che i pazienti entrano in ipomania e risulta ritardata quando entrano in depressione (31). Mettere i pazienti con rapida ciclicità in un regime di "long-nigths" (incremento del periodo notturno, senza luce) (32) aumenta il tempo di sonno con effetti stabilizzanti sul tono dell’umore. È possibile ipotizzare che i cambiamenti degli ormoni gonadici nelle varie epoche della vita riproduttiva possano interferire con la sincronia dei sistemi circadiani favorendo, nelle donne predisposte, sia l’insorgenza di disturbi dell’umore (33) che il decorso a rapida ciclicità del disturbo bipolare.

Negli animali le variazioni stagionali nella durata di sonno sono regolate da un pacemaker foto-periodico costituito da due oscillatori, uno sensibile al buio (E-evening) e uno alla luce (M-morning) (34).

Wehr et al. (35), ipotizzando un meccanismo analogo nell’uomo, mostrano che le variazioni della durata di sonno che si verificano in associazione con la rapida ciclicità possono essere correlate ad uno "shift" dell’oscillatore sensibile alla luce, ma non di quello sensibile al buio con variazioni dei pattern fisiologici.

L’importanza della relazione oscillazioni timiche e ritmi circadiani è dimostrata, inoltre, in via indiretta, dalla stabilizzazione ottenuta in alcuni pazienti con rapida ciclicità con interventi di "light therapy" (36).

Il meccanismo di azione degli steroidi gonadici sulla cronobiologia dei ritmi circadiani è poco conosciuto nell’uomo, ma è noto che il testosterone e gli steroidi anabolizzanti sono in grado di aumentare l’attività motoria e inibire il sonno e ciò sarebbe alla base della maggiore prevalenza nell’uomo di episodi maniacali ed ipomaniacali, mentre non ci sono dati conclusivi sugli effetti degli estrogeni e del progesterone su sensori fotoperiodici dell’organismo umano (37).

È interessante notare che il testosterone ha effetti organizzatori, e in alcune specie attivatori, che incrementano l’attività motoria e il gioco. Se il testosterone agisce in questo senso negli uomini, tale effetto comportamentale potrebbe spiegare la maggiore prevalenza degli episodi maniacali nei maschi rispetto alle femmine bipolari. Tale ipotesi potrebbe essere ulteriormente avvalorata dal fatto che gli steroidi anabolizzanti possono causare comportamenti aggressivi, irritabilità, mania e ipomania negli atleti e in soggetti volontari sani (25).

D’altro canto, alcuni studi suggeriscono che le donne tendono a dormire più degli uomini (38) (39) e su questa base, se il sonno è depressogeno, questa differenza di genere può contribuire al maggior rischio di depressione nel sesso femminile.

c) Esistono dati che suggeriscono come la rapida ciclicità possa, per alcuni pazienti, rappresentare una condizione iatrogena (40).

Se i farmaci antidepressivi possono indurre una ciclicità più rapida, la preponderanza di questo fenomeno nelle donne bipolari potrebbe derivare da una loro maggiore sensibilità a tale effetto farmacologico oppure da un trattamento differenziale dei pazienti rispetto al sesso. È da sottolineare la maggiore frequenza di episodi depressivi nelle donne bipolari e, conseguentemente, una maggiore assunzione di antidepressivi nel sesso femminile come viene riportato in letteratura (41). La più elevata prevalenza della rapida ciclicità nelle donne potrebbe essere quindi un epifenomeno risultante dalla maggiore esposizione ai farmaci antidepressivi.

2) In letteratura si riscontra un minor numero di dati disponibili su un’altra differenza di genere di frequente osservazione clinica nel disturbo bipolare, ovvero la maggior frequenza di episodi depressivi nelle donne rispetto agli uomini e la più alta prevalenza in questi ultimi di episodi maniacali.

In uno studio di "follow-up" della durata di 16 anni Angst (42) ha osservato come il 35% degli episodi presentati dai maschi fosse di tipo maniacale, mentre per le donne la percentuale era del 14%. Di contro il 60% degli episodi riscontrati nelle donne era di tipo depressivo, rispetto al 36% rilevabile nel sesso maschile.

Dati simili a quelli di Angst sono stati riportati da Roy-Byrne et al. (43), che hanno rilevato come i pazienti bipolari di sesso maschile subissero più ricoveri per episodi di tipo maniacale, mentre le pazienti di sesso femminile venivano prevalentemente ospedalizzati per episodi depressivi.

È da sottolineare, tuttavia, che altri Autori (10) (44) non hanno riscontrato differenze nella percentuale degli episodi di diversa polarità presentati dai due sessi, suggerendo la necessità di ulteriori ricerche in questo senso.

In letteratura la tendenza generale è, comunque, quella di considerare per i pazienti bipolari di sesso maschile una diatesi prevalentemente maniacale rispetto alle pazienti bipolari di sesso femminile, e/o per quest’ultime una diatesi prevalentemente depressiva rispetto ai pazienti bipolari di sesso maschile.

3) Esiste, inoltre, una terza differenza di genere generalmente riportata dalla letteratura: le donne affette da disturbo bipolare hanno maggiore probabilità di esperire episodi misti piuttosto che maniacali puri, e tale caratteristica potrebbe rappresentare un’ulteriore conferma di una diatesi depressiva femminile.

In realtà, i dati riportati nei vari studi che hanno valutato la prevalenza secondo il genere del quadro di mania mista appaiono molto diversificati, e ciò è probabilmente in relazione con i diversi criteri diagnostici considerati (45). Una più significativa differenza di genere, con netta prevalenza femminile, compare negli studi che hanno utilizzato criteri diagnostici più restrittivi, cioè quando lo stato misto viene definito da un maggior numero di sintomi depressivi nel contesto della mania (46)-(48). Al contrario, la mania pura e la mania mista tendono a somigliarsi nella distribuzione fra i due sessi quando quest’ultima viene definita con minori sintomi depressivi (49) (50).

Alcuni studi hanno sottolineato la particolare prevalenza del temperamento depressivo nel sesso femminile e di quello ipertimico nel sesso maschile e del loro possibile modulare l’espressione psicopatologica dei disturbi affettivi (51).

Akiskal et al. (52), in una vasta indagine epidemiologica condotta in Francia, correlano l’appartenenza al genere, il temperamento e l’espressione clinica della mania disforica suggerendo come gli stati misti non siano solo la semplice sovrapposizione di sintomi di opposta polarità, ma che un fondo temperamentale depressivo trasformi più facilmente un episodio di mania pura in mania disforica.

Le donne con mania disforica presentano più elevati punteggi al temperamento depressivo rispetto a quelle con mania pura, in contrasto con il sesso maschile che fa rilevare differenze non significative di temperamento depressivo relativamente alla mania disforica e alla mania pura. In sostanza, sia negli uomini che nelle donne, il temperamento ipertimico appare conferire "protezione" verso la comparsa di sintomatologia depressiva durante un episodio maniacale che, conseguentemente, rimane puro. Gli uomini mostrano una percentuale più elevata di temperamento ipertimico, cosa che potrebbe spiegare la maggiore incidenza di mania pura nel sesso maschile. D’altro canto, quando la mania compare in donne con temperamento depressivo, è presumibile che tale caratteristica possa smascherare una generale tendenza femminile verso la formazione di sintomatologia depressiva dando più facilmente luogo a stati misti. Poiché il temperamento depressivo risulta avere un alto tasso di prevalenza nella popolazione femminile giovane (53), ciò potrebbe in parte spiegare la relativa frequenza fra le donne bipolari di stati misti.

Lo svantaggio relativo del genere femminile non si manifesta prima dell’età puberale e le notevoli differenze dell’incidenza, in particolare, della malattia depressiva incominciano con il raggiungimento dell’età fertile. Una possibile interpretazione può ricercarsi nell’influenza dell’ambiente ormonale sul cervello adulto e quindi sul peso significativo che gli eventi riproduttivi femminili possono avere sul decorso del disturbo bipolare e sulle possibili scelte terapeutiche.

A tutt’oggi le conoscenze in questo specifico ambito sono piuttosto scarse e talvolta contraddittorie.

Pubertà/Menarca: esistono dati che dimostrano l’inizio postpuberale della maggiore prevalenza della depressione unipolare nelle donne (54), ma non esistono studi che abbiano esaminato i possibili effetti della pubertà o del menarca sulla presentazione o decorso del Disturbo Bipolare.

Ciclo mestruale: la letteratura descrive numerosi casi aneddotici di donne che sistematicamente e periodicamente presentano una sintomatologia psicotica in relazione ad una precisa fase del loro ciclo mestruale. Uno studio di Diamond (55) mostra un aumento di ospedalizzazione durante la fase luteinica; Price (56) evidenzia una maggiore prevalenza di Sindrome Premestruale tra le donne con Disturbo Bipolare a rapida ciclicità; al contrario Wehr (57) non rileva tale correlazione in un campione analogo. Esempi di "psicosi periodiche" collegate al ciclo mestruale vengono riportati da Endo (58) e nello studio di Brockington et al. (59) che segnala i casi di otto donne affette da psicosi puerperali con ricadute premestruali; Sothern et al. (60), in un follow-up durato 11 anni, segnalano come in una paziente bipolare gli episodi maniacali cadessero puntualmente in fase premestruale o follicolare.

Nella casistica considerata da Blehar et al. (61) circa i 2/3 delle donne affette da Disturbo Bipolare riporta frequenti disturbi dell’umore in fase premestruale.

Un recente studio di Leibenluft et al. (62), su di un campione di donne bipolari con disturbo a rapida ciclicità sottoposte a un "daily self rating form", non fa invece rilevare una correlazione sistematica tra ciclo mestruale e variazioni dell’umore.

Gravidanza: le informazioni relative al periodo gravidico sono molto limitate.

Lier et al. (63) non dimostrano un effetto gravidanza sul tasso dei ricoveri nelle donne con disturbo bipolare.

Post-partum: il periodo del post-partum è sicuramente quello di maggiore rischio assoluto per una donna bipolare, specialmente se ha già avuto un precedente episodio puerperale.

Un ampio studio su questo argomento è quello di Kendell et al. (64), che hanno studiato l’epidemiologia della psicosi puerperale combinando i dati di un registro ostetrico e di uno psichiatrico. Gli Autori hanno messo in evidenza che il rischio di essere ricoverate per cause psichiatriche entro i primi trenta giorni dal parto era pari al 21,4% per le donne affette da Disturbo Bipolare con episodi prevalentemente maniacali o con una forma circolare e del 13,3% per il tipo prevalentemente depressivo. Lo stesso rischio per le donne schizofreniche era pari al 3,4%, mentre del solo 1,9% per le donne con depressione maggiore.

Più recentemente altri autori (65) (66) hanno ipotizzato come l’euforia precoce nel post-partum possa essere predittiva di una depressione ad esordio più tardivo che, pur presentandosi in forma unipolare, potrebbe rientrare in realtà nell’ambito dello spettro bipolare.

Blehar et al. (61) segnalano che nel loro campione di donne bipolari quasi la metà di coloro che hanno avuto figli riporta di avere sperimentato gravi disturbi dell’umore durante la gravidanza o entro un mese dal parto e quasi un terzo riferisce la comparsa di un episodio durante la gravidanza.

Menopausa: per quanto riguarda la menopausa e suoi effetti sul Disturbo Bipolare i pochi studi esprimono risultati controversi.

Kukopulos et al. (10) hanno riportato che circa un terzo delle donne bipolari da loro studiate durante la premenopausa e la menopausa ha presentato un’evoluzione verso uno stato "circolare continuo" senza periodi di eutimia. In contrasto Wehr et al. (57) non hanno riscontrato effetti della menopausa sul decorso clinico in un gruppo di pazienti con Disturbo Bipolare a rapida ciclicità.

Nel più recente studio di Blehar et al. (61) quasi il 20% delle donne affette da Disturbo Bipolare in fase postmenopausale ha riferito la comparsa di grave disturbi emotivi in relazione alla comparsa della menopausa.

A partire dalla pubertà la secrezione ciclica estrogenica con la ricorrente sospensione e quindi la privazione quasi totale nell’epoca postmenopausale potrebbero interferire con una funzione naturale degli estrogeni consistente nella capacità di neutralizzare gli effetti dei glucorticoidi secreti durante lo stress e favorire la comparsa di disturbi affettivi nella donna (67).

Il ciclo mestruale viene, inoltre, definito uno "zeitgeber" (segna tempo) biopsicosociale: i soggetti con disturbi premestruali potrebbero risultare particolarmente vulnerabili al ciclo stesso considerato come evento trigger sia biologico che psicosociale coinvolto nella regolazione del tono dell’umore (68). Una cascata di eventi, innescatasi originariamente lungo l’asse ipotalamo-ipofiso-gonadico, potrebbe causare il passaggio da una preesistente vulnerabilità all’espressione clinica della sintomatologia (69). Si tratta di un’ipotesi soltanto speculativa, ma concordante con l’evidenza epidemiologica di una maggiore prevalenza dei disturbi affettivi nella donna solo dopo il periodo puberale, quando aumentano le influenze estrogeniche e in particolare nei periodi critici che segnano un cambiamento della funzione riproduttiva (menarca, fase premestruale, puerperio e menopausa).

Con una crescente consapevolezza, quindi, dell’importanza delle variabili biologiche e insieme del complesso panorama dei fattori socioculturali, l’interesse ultimamente si rivolge anche all’influenza di fattori di personalità associati al ruolo sessuale che potrebbero giustificare la maggiore predisposizione femminile alla depressione.

In tal senso un basso livello di autostima è riconosciuto come uno dei fattori che giocano un ruolo fondamentale nello sviluppo della sintomatologia depressiva (70). Vari autori sottolineano come nel sesso femminile l’autostima sia complessivamente più scarsa rispetto a quanto riportato dal sesso maschile e significativamente dipendente dalla qualità delle relazioni interpersonali (71) (72).

Una ridotta considerazione di sé e la tendenza a percepire elementi di carenza personale nei rapporti con gli altri sono fattori che riconducono al concetto di "sensitività interpersonale" (73). Con tale terminologia si definisce uno stile personologico caratterizzato da un’eccessiva sensibilità al comportamento e ai sentimenti altrui e una particolare attenzione a percepire proprie deficienze in relazione agli altri con sentimenti di inadeguatezza e inferiorità.

Uno stile cognitivo caratterizzato da un’elevata "sensitività interpersonale" è stato riconosciuto come fattore predisponente l’insorgenza di disturbi psichiatrici, in particolare della depressione.

Da un nostro studio effettuato su di una popolazione studentesca composta da 130 soggetti equamente distribuiti fra i due sessi emerge che le femmine hanno un più elevato livello di "sensitività interpersonale", come evidenziato dalle risposte alla Interpersonal Sensitivity Measure (IPSM) (74) e alla specifica sottoscala della SCL-90. Tali dati correlano significativamente con i risultati ottenuti alla Beck Depression Inventory (BDI) e alla State Tralt Anxiety Inventory (STAI) 1 e 2 che vedono punteggi medi significativamente superiori nel campione femminile (75). Possiamo, quindi, ipotizzare che la Sensitività Interpersonale rappresenti uno degli elementi determinanti la maggiore presenza di sintomatologia depressiva nelle donne.

Secondo Nolen-Hoeksema (76) l’emergere di una differenza di genere nella depressione dopo la pubertà deriva da una diversa modalità di interpretazione degli eventi, vissuti dai soggetti di sesso femminile come più incontrollabili. Infatti, sin dall’infanzia, le ragazze ricevono dall’ambiente una sorta di "helplessness training" (77); studi transculturali indicano come i ragazzi siano incoraggiati ad essere più attivi ed assertivi, mentre le ragazze sono tendenzialmente educate ad essere più passive e dipendenti dagli altri (78). A tale stile educativo si può correlare la tendenza, nel sesso femminile, a sviluppare una minore stima di sé, una minore fiducia nelle proprie possibilità e una sovrastima delle relazioni interpersonali con eccessiva vulnerabilità di fronte a situazioni fallimentari (79).

Sempre Nolen-Hoeksema (76) sottolinea che un’ulteriore differenza fra i sessi è rappresentata dalla prevalenza nelle donne di uno stile "ruminativo" di fronte ai problemi e alle prime percezioni di un calo di tono d’umore; questo predisporrebbe il sesso femminile a una più facile insorgenza della depressione. Gli uomini invece, in caso di sintomatologia depressiva emergente mostrano una modalità di coping più adattativa con maggiore attività e tendenza alla distrazione.

Possiamo, quindi, supporre che le variabili dell’assetto emozionale di base legate al genere possano, per alcuni disturbi psichiatrici (es. depressione), avere un significato patogenetico, mentre per altri disturbi più condizionati geneticamente e biologicamente (es. schizofrenia e disturbo bipolare) assumere invece un significato prevalentemente patoplastico (es. mania disforica).

Queste considerazioni sulla diversa espressione emozionale nei due sessi e sul peso che questa differenza può avere anche nel manifestarsi della psicopatologia possono introdurci al concetto di ruolo sessuale e al suo rapporto con la malattia mentale.

Tutti gli studi che si occupano di congruenza/incongruenza al ruolo sessuale, ovvero della presenza di comportamenti adeguati allo stereotipo di genere o inadeguati e quindi con caratteristiche del sesso opposto (uomini "passivi" e donne "attive"), indicano che i comportamenti incongruenti sono considerati più "disturbati" (80).

Nel Disturbo Bipolare emerge un’ulteriore differenza di genere nella prevalenza di abuso di alcool e altre sostanze. Infatti, al pari della popolazione generale (2) (81), gli uomini con disturbo bipolare hanno, rispetto alle donne, il doppio di probabilità di avere una comorbidità con questa diagnosi, ma mentre nei pazienti maschi l’abuso è circa due volte maggiore del campione medio, nelle pazienti bipolari si giunge ad una prevalenza circa quattro volte superiore rispetto allo stesso campione medio femminile (82). Recentemente Raymont et al. (83) rilevano come le donne bipolari che abusano di sostanze presentino più frequentemente episodi maniacali. Nello studio della Hendrick (82) si sottolinea, inoltre, come non ci siano differenze fra i due sessi nel numero di ospedalizzazioni per episodi depressivi, mentre il numero di ospedalizzazioni per episodi maniacali risulta invece significativamente maggiore nel sesso femminile a parità di numero di episodi maniacali considerati. Questo risultato appare particolarmente interessante proprio alla luce del descritto concetto di incongruenza al ruolo sessuale: una paziente in fase di eccitamento maniacale con comportamenti inadeguati rispetto agli stereotipi sessuali viene socialmente meno tollerata e più facilmente ricoverata. Già Perris (8) attribuiva il maggior numero di ricoveri nelle pazienti bipolari al diverso atteggiamento dei parenti nei confronti di una donna malata rispetto ad un uomo affetto dalla stessa patologia.

Nel 1898 Charlotte Perkins Gilman (84) scriveva: "Non esiste una mente femminile. Il cervello non è un organo sessuale. Si può parlare di cervello femminile come di fegato femminile".

Oggi sappiamo, invece, che il fegato della donna metabolizza le sostanze in maniera diversa dal fegato dell’uomo (85) e negare l’esistenza di questa differenza penalizzerebbe la ricerca, ma soprattutto la cura dei pazienti. D’altro canto differenziare una mente e/o un cervello maschile e femminile risulta ancora più complesso. Si è molto discusso sulla possibilità che il comportamento dell’uomo e della donna, con le differenze esistenti nelle abilità cognitive, siano causate da una diversa organizzazione cerebrale sia di tipo biologico che funzionale. Attualmente, nella comunità scientifica esiste un unanime consenso sul fatto che il cervello nei due sessi sia sostanzialmente uguale, ma che uomini e donne si differenzino nel modello di organizzazione cerebrale e quindi nelle procedure di elaborazione e risposta alle informazioni.

Approfondire questo ambito di ricerca comporta inevitabilmente il rischio che le differenze di genere possano essere utilizzate per giustificare delle iniquità di genere ma l’alternativa, negando l’esistenza delle diversità, può condurre al rischio di non acquisire nuove ed importanti conoscenze e soprattutto di non impiegare più adeguate e razionali strategie di trattamento.